Les inégalités de longueur

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Qu'est-ce que c'est?

Au cours de la croissance des jambes, il peut survenir différents évènements qui vont perturber celle-ci. On différencie les inégalités de longueur « de naissance » dites congénitales et les inégalités acquises.

Congénitale

Lors de la croissance des jambes, celle-ci se fait habituellement de manière symétrique. Mais il arrive que la programmation génétique de la croissance ne soit pas la même entre les 2 jambes. Dans ce cas, la différence est présente dès la naissance. Mais elle n’est pas forcément détectable. Au cours de la croissance, au fur et à mesure que les jambes vont grandir, la différence va grandir également. Cette évolution se fait habituellement de manière proportionnelle.

Exemple: un nouveau né a un fémur droit de 9cm et gauche de 8,1cm. Le fémur gauche fait donc 90% de la longueur du droit. Cette différence de 9mm n’est en pratique pas détectable. En fin de croissance, le fémur droit mesure 45cm. Si la différence a bien évolué selon le mode proportionnel, le fémur gauche aura une longueur de 45 x90/100=40,5cm. La différence de longueur en fin de croissance sera donc de 4,5cm.

La différence entre les 2 jambes peut être « globale », c’est à dire toucher toute la jambe ou être limitée à une seule partie (fémur, tibia ou pied).

Acquise

Il s’agit le plus souvent de la destruction d’un cartilage de croissance suite à un traumatisme ou à une infection. Dans ce cas l’inégalité de longueur prévisible sera d’autant plus grande que la destruction survient à un age jeune.

Comment fait-on le diagnostic?

Le diagnostic des inégalités de longueur est avant tout clinique. L’examen va d’abord évaluer l’importance globale de l’inégalité. Pour cela, on utilise des cales de hauteur variable que l’on place sous le pied de la jambe la plus courte. L’objectif est d’obtenir l’équilibration du bassin. La hauteur de la cale donnera l’importance de l’inégalité. On recherchera aussi une déviation de la forme de la jambe. Ensuite, l’examen allongé permettra d’évaluer si l’inégalité est harmonieuse sur toute la jambe ou si elle touche plus le fémur, le tibia ou le pied. Il sera également recherché une anomalie de fonctionnement des articulations.

photographie montrant une inégalité de longueur des jambes qui entraîne une obliquité du bassin. Celle-ci est corrigée par la mise en place d'une cale sous le pied du côté de la jambe courte

On réalisera ensuite une radio des jambes en entier qui viendra préciser la longueur et la forme des os.

Attention: La mesure à la radio n’est pas fiable à 100% car les mesures dépendent du positionnement au cours de la radio, ce qui peut être très variable chez l’enfant et d’autant plus s’il existe des anomalies des articulations. L’estimation de l’inégalité se fera donc par la confrontation des données de l’examen et de la radio. Cette estimation sera répétée régulièrement au cours de la croissance pour estimer au mieux l’inégalité de longueur finale.

radiographie d'un fémur congénital responsable d'une inégalité de longueur des jambes

Quels sont les traitements possibles?

Les principales raisons d’égaliser la longueur des membres sont d’améliorer la qualité de la marche et d’éviter des problèmes de dos à l’age adulte. En effet, il n’y a pas de risque de dégradation du fonctionnement des articulations des jambes. On considère que le risque de dégradation au niveau de la colonne vertébrale commence à exister à partir de 2cm d’inégalité de longueur.

Les compensations externes

Il peut s’agir de semelles à l’intérieur de la chaussure ou de talonnettes que l’on rajoute à l’extérieur. les semelles sont les plus facilement acceptées mais il est difficile d’en faire de plus de 1-1,5cm car au delà, le talon sort de la chaussure. Les talonnettes externes, qui peuvent être faites par les cordonniers sur n’importe quelle chaussure, sont moins bien acceptées car visibles et en plus alourdisse la chaussure. On les utilisera donc quand les semelles ne suffisent plus.

Remarque: Il n’est pas forcément nécessaire de compenser toute l’inégalité. En effet, les inégalités de longueur de moins de 1cm sont très banales dans la population sans que cela soit visible. De plus, on peut bien sûr utiliser les 2 types de compensation en même temps. Ainsi, en cas d’inégalité de longueur de 3cm, on proposera une semelle interne de 1cm et une talonnette externe de 1cm, ce qui laissera une inégalité de 1cm qui n’entraînera pas de boiterie.

Le freinage de croissance

Il est possible de stopper temporairement le fonctionnement d’un des cartilages de croissance. On utiliser habituellement des vis ou des plaques. Ainsi, on ne stoppe pas complètement la croissance de la jambe opérée mais on la freine pour que l’autre jambe la rattrape. Ce sont des chirurgies qui ont l’avantage d’être peu invasives, que l’on réalise en ambulatoire. L’appui peut être repris immédiatement et les activités sportives reprises au bout de 3-4 semaines. Le matériel est enlevé quand la différence de longueur a été corrigée, ce qui met en général plusieurs années. Une fois le matériel retiré, la cartilage de croissance reprend son fonctionnement, ce qui évite les hyper-corrections. Ces chirurgies fonctionnent très bien pour des freinages de 2 à 5cm. Pour que cela fonctionne, il faut bien sûr qu’il reste suffisamment de croissance. On réalise le plus souvent ces chirurgies au début de l’adolescence.

schémas montrant le fonctionnement des zones de croissance et radiographies montrant des systèmes d'arrêt de croissance (ou épiphysiodèse)

Les allongements

Le principe des allongements est de réaliser une ostéotomie (sorte de fracture de l’os) puis de réaliser une distraction (=écartement) progressive pour que de l’os se reconstitue dans l’espace créé et que toutes les structures autour de l’os (muscles, nerfs, vaisseaux, peau…) grandissent également progressivement. Pour réaliser ces allongements, on utilise le plus souvent des clous motorisés. Ce sont des tiges placées à l’intérieur de l’os, l’allongement étant contrôlé par une télécommande. Par ce procédé, on peut allonger un os de 8cm au maximum. Les fixateurs externes sont de nos jours rarement utilisés. Mais ils peuvent encore être nécessaires si l’os est trop petit ou trop déformé pour pouvoir y placer un clou.

radiographies montrant un clou d'allongement de fémur pour traiter une inégalité de longueur des jambes

Indications de traitement en fonction de l'inégalité prévue en fin de croissance.

<2cm: on propose une compensation externe.

entre 2 et 5cm: on privilégie les freinages de croissance si c’est possible. Sinon, on peut proposer un allongement.

entre 5 et 8cm: on proposera un allongement

>8cm: il faudra associer un allongement et un freinage de croissance

>15-20cm: la multiplication des chirurgies donne habituellement de mauvais résultats. La solution peut être la mise en place d’une prothèse externe.

 

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