La rupture du ligament croisé antérieur de l’enfant

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Qu'est-ce que c'est?

Les principaux os composant le genou sont le fémur et le tibia. Pour que les 2 os restent bien positionnés l’un par rapport à l’autre, il existe des bandes de tissus: les ligaments. En fonction des mouvements du genou, ces ligaments vont être mis en tension. Si la tension est trop forte, ces ligaments peuvent se déchirer.

Il existe des ligaments de chaque coté du genou, les ligaments collatéraux, et au milieu du genou, les ligaments croisés. Contrairement aux ligaments collatéraux, les ligaments croisés, une fois rompu, n’ont pas de capacité de cicatrisation.

schémas montrant les ligaments du genou et le mécanisme conduisant à leur déchirement

Le ligament croisé antérieur a pour objectif principal de contrôler les mouvements de torsion du genou. Lorsqu’il est rompu, les mouvements de torsion ne vont plus être retenus, le tibia va trop « tourner » par rapport au fémur. Cela va poser 2 problèmes:

  • Quand le tibia tourne trop, cela va entraîner une décontraction réflexe des muscles du genou. Le genou va alors « lâcher ». On parle aussi de dérobement. Ceci fait que le genou n’est plus sûr, en particulier pour les activités sportives. Chez l’enfant, ces accidents sont parfois mal exprimés, ce qui peut conduire à un retard de prise en charge.
  • La répétition des épisodes de dérobement va progressivement abîmer le genou, en touchant d’abord les ménisques puis le cartilage. Le genou, comme toute articulation, s’use avec le temps. C’est ce qu’on appelle l’arthrose, qui arrive habituellement vers 70 ans. En cas d’instabilité du genou, les premiers signes d’usure peuvent apparaître vers l’âge de 30 ans.

Comment fait-on le diagnostic?

A l’examen du genou, le chirurgien va rechercher un laxité, c’est à dire un « jeu » anormal dans les mouvements normalement retenus par le ligament. Il va aussi rechercher une atteinte des autres ligaments. 

L’IRM est devenue incontournable pour le bilan de ces lésion. Elle va permettre de confirmer la lésion du ligament croisé antérieur, mais surtout de rechercher d’autres lésions, au niveau des autres ligaments, des ménisques ou du cartilage.

Quels sont les traitements possibles?

Après l’accident, en fonction des lésions, une immobilisation allant jusqu’à 6 semaines peut être nécessaire. La rééducation est en général débutée ensuite, pour récupérer l’amplitude du mouvement et limiter la perte musculaire.

Rarement, l’enfant ne développe pas d’instabilité, le genou ne « lâche » pas. Dans ce cas et à condition qu’il n’existe pas de lésion méniscale, on peut tenter une surveillance simple. La reprise des activités sportives se fait alors très progressivement, pour « tester » le genou.

Dans la majorité des cas, il existe une instabilité ou une lésion méniscale. Il faut alors envisager une chirurgie pour refaire un ligament croisé. Le ligament d’origine n’étant pas réutilisable, il faut prendre un morceau de tendon ou de ligament ailleurs sur le genou pour refaire le nouveau ligament. C’est ce qu’on appelle une ligamentoplastie.

La technique réalisée à la Clinique Rive Gauche utilise le tendon du muscle Demi-Tendineux (DT) situé en arrière et en dedans de la cuisse. Ce tendon est replié en 4 pour faire le nouveau ligament. Cette technique s’appelle donc le DT4. C’est actuellement une des techniques les plus utilisées, en chirurgie pédiatrique, mais également adulte. Cette chirurgie réalisée sous arthroscopie lors d’une hospitalisation ambulatoire. En cas de lésions méniscales, elles seront réparées dans le même temps.

schéma montrant le principe d'une des techniques de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur chez l'enfant: le DT4
résultat à l'IRM d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur type DT4
vidéo montrant le résultat à l'IRM d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur type DT4

Peut-on réaliser une ligamentoplastie en période de croissance?

La proximité des zones de croissance du genou par rapport aux zones de fixation du ligament a longtemps fait recommander de retarder ces chirurgies à la fin de la croissance. Cette attitude a abouti à des dégâts articulaires irréversibles. Les techniques chirurgicales ont également évolué, ce qui rend le risque de troubles de croissance actuellement très rare. En cas d’instabilité, l’indication chirurgicale est donc formelle, même avant la puberté.

Et après l'opération?

En fonction des éventuelles lésions méniscales réparées, le genou sera immobilisé par une attelle pour 3 à 6 semaines. Il s’agit d’une attelle qui sera prescrite lors de la consultation.  Elle comporte des poches de froid et un dispositif de compression. Elle sera mise en place dès la salle de réveil pour limiter l’œdème. La reprise de l’appui est habituellement d’emblée autorisée.

A la suite de la période d’immobilisation, la rééducation sera débutée, idéalement au rythme de 3 séances par semaine. Il n’y a pas de bénéfice à aller dans un centre de rééducation. En effet, la récupération de la mobilité se fait toujours très bien chez les enfants. On la juge même parfois trop rapide, ce qui expose au risque de re-rupture du ligament. L’essentiel du travail sera le renforcement musculaire. Ce travail doit se faire avec le kiné et avec des machines adaptées (vélo d’appartement, presse…). L’électrothérapie n’a aucune place car d’efficacité très insuffisante. La durée de la rééducation est d’au moins 3-4 mois.

Quand se fait la reprise des sports?

La reprise des activités sportives doit être très progressive. En effet, le facteur de risque principal de re-rupture est la précocité de la reprise des activités à risque:

  • à 2 mois: natation
  • à 3 mois: vélo
  • à 4-5 mois: footing sur terrain plat
  • à 6-9 mois: reprise des activités sans pivot ni contact (danse, gymnastique, athlétisme…)
  • à 1 an: reprise des sports pivot et contact (football, rugby, basketball, handball, judo…)

Dans le mois qui précède la reprise des sports pivot-contact, il est conseillé de refaire de la kinésithérapie pour travailler l’équilibre, le renforcement et la réactivité musculaire (ou proprioception).

Certaines fédérations ont mis au point des programmes spécifiques pour limiter les risques d’accidents sportifs, comme par exemple la FIFA avec le programme FIFA 11+ kids

Le nouveau ligament est-il aussi solide qu'avant?

Malgré les progrès techniques, la plus part des équipes retrouvent 10 à 20% de re-rupture après ligamentoplastie du croisé antérieur chez l’enfant et l’adolescent. Ceci s’explique par le fait que le tendon utilisé est plus élastique et que le niveau d’activité est supérieur. C’est pourquoi la prise en charge chez l’enfant, en particulier post-opératoire, diffère notablement de l’adulte.

 

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