La plastie du ligament croisé antérieur chez l’enfant

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Avant la chirurgie

La consultation avec l'anesthésiste

Elle est obligatoire, comment avant toute chirurgie, et doit avoir lieu au moins 2 jours avant la chirurgie. Lors de cette consultation, l’anesthésiste va décider avec vous du mode d’anesthésie. Le plus souvent, on réalise une anesthésie générale. Puis, une fois que l’enfant est endormi, on réaliser un bloc, c’est-à-dire que l’anesthésiste injecte sous contrôle échographique un anesthésiant au contact des nerfs qui s’occupent de la sensibilité du genou. Cette anesthésie complémentaire améliore beaucoup le confort après l’opération.

Pour plus de renseignements sur la consultation avec l’anesthésiste, cliquez sur le lien.

La préparation de la peau

Aucun dépilation n’est nécessaire.

Une douche avec le savon habituel doit être faite la veille et le matin.

Pour le reste des consignes, vous pouvez cliquer sur ce lien

L'immobilisation

il faudra bien venir avec l’attelle de genou prescrite à la consultation. Le patient descendra au bloc avec. A son arrivée au bloc, les poches de froid sont mises au congélateur de la salle de réveil. L’attelle sera mise en place immédiatement après la fin de l’intervention.

La chirurgie

Les principes

Le ligament d’origine n’est qu’exceptionnellement réparable. Ainsi, il va falloir prélever un tendon ou un ligament ailleurs pour remplacer le ligament croisé. A ce jour, les essais de ligament artificiel ont donné de mauvais résultats. Il va donc falloir le prélever à un endroit où cela ne crée pas un manque. De nombreuses techniques existent.

La technique réalisée à la Clinique Rive Gauche utilise le tendon du muscle Demi-Tendineux (DT) situé en arrière et en dedans de la cuisse. Ce muscle fait partie des ischio-jambiers, qui ont pour rôle de fléchir le genou. Il y en a 3, et le Demi-Tendineux est le plus fin. Le renforcement des 2 autres muscles va suffire à compenser ce prélèvement.

Le tendon est replié en 4 pour faire le nouveau ligament. Cette technique s’appelle donc le DT4. C’est actuellement une des techniques les plus utilisées, en chirurgie pédiatrique, mais également adulte. Cette chirurgie est réalisée sous arthroscopie lors d’une hospitalisation ambulatoire.

Les temps opératoires

  • Prélèvement du tendon du Demi-Tendineux
  • Exploration du genou permettant de rechercher d’éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées, qui seront alors réparées
  • Réalisation de logettes dans l’os à l’emplacement des zones d’attache de l’ancien ligament.
  • Le nouveau ligament en placé dans le genou, et grâce à des systèmes de cordages coulissants, il va se glisser dans les logettes faites dans l’os et se tendre pour jouer son rôle de maintien entre le fémur et le tibia.
  • La peau est fermée par des fils résorbables. Puis on met en place les pansements et l’attelle.
  • Un bandage compressif est mis en place pour limiter l’hématome. Il sera enlevé en salle de réveil au bout de 30 minutes. Une fois le bandage compressif retiré, on met en place des poches de froids qui visent également à limiter l’hématome, et qui seront à changer régulièrement. 
schéma montrant le principe d'une des techniques de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur chez l'enfant: le DT4

La durée

La durée de la chirurgie est habituellement de moins d’une heure. En cas de lésion méniscales complexes à réparer ou dans le cadres de chirurgie de reprise (ou ré-intervention), elle peut durer jusqu’à 2 heures. Si l’on compte le temps de l’installation, de l’anesthésie, de la chirurgie et de la salle de réveil, la durée entre l’entrée du patient au bloc et le retour en chambre est habituellement de 4 heures.

résultat à l'IRM d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur type DT4
vidéo montrant le résultat à l'IRM d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur type DT4

Suites opératoires

Les traitements

Le jour de l’opération, une fois rentré à la maison, il faut prendre systématiquement tous  les médicaments prescrits contre les douleurs. Car l’anesthésie de la jambe va se lever progressivement et il faut que des médicaments soient déjà présents dans le corps pour limiter le risque de douleurs intenses. A partir du lendemain, ces traitements sont à prendre en fonction des douleurs.

Si l’enfant a commencé sa puberté, un traitement anti-coagulant peut être prescrit pour une durée d’une semaine. Avant la puberté, il n’est jamais nécessaire

Les pansements

Ils ne sont à changer que s’ils sont tachés de sang ou s’ils se décollent. Il s’agit de pansements imperméables, avec lesquels les douches sont possibles. Les cicatrices doivent être protégées par des pansements pour 2 semaines après l’opération puis laissées à l’air. Il peut persister des morceaux de fil résorbable qui vont sécher et finir de tomber d’eux-même. 

Pendant la première semaine après l’opération, il faut régulièrement changer les poches de froid. Il ne faut pas s’inquiéter, ce n’est pas possible d’avoir en permanence du froid sur le genou car les poches se réchauffent vite.

L'attelle, la kinésithérapie et les déplacements

En fonction des éventuelles lésions méniscales réparées, le genou sera immobilisé par une attelle pour 3 à 6 semaines. Il s’agit d’une attelle qui sera prescrite lors de la consultation.  Elle comporte des poches de froid et un dispositif de compression. Elle sera mise en place dès la salle de réveil pour limiter l’œdème. La reprise de l’appui est habituellement d’emblée autorisée.

A la suite de la période d’immobilisation, la rééducation sera débutée, idéalement au rythme de 3 séances par semaine. Il n’y a pas de bénéfice à aller dans un centre de rééducation. En effet, la récupération de la mobilité se fait toujours très bien chez les enfants. On la juge même parfois trop rapide, ce qui expose au risque de re-rupture du ligament. L’essentiel du travail sera le renforcement musculaire. Ce travail doit se faire avec le kiné et avec des machines adaptées (vélo d’appartement, presse…). L’électrothérapie n’a aucune place car d’efficacité très insuffisante. La durée de la rééducation est d’au moins 6 mois.

Pour les long trajets et les déplacements dans les environnements à risque de bousculade comme à l’école, il faudra mettre en place un fauteuil roulant. Si la chirurgie est prévue en période scolaire, il faut prévoir une absence de l’école de 2 à 6 semaines, en fonction des aménagements possibles pour les déplacements.

La reprise des activités sportives

Elle doit être très progressive. En effet, le facteur de risque principal de re-rupture est la précocité de la reprise des activités à risque:

  • à 2 mois: natation
  • à 3 mois: vélo
  • à 4-5 mois: footing sur terrain plat
  • à 6-9 mois: reprise des activités sans pivot ni contact (danse, gymnastique, athlétisme…)
  • à 1 an: reprise des sports pivot et contact (football, rugby, basketball, handball, judo…)

Dans le mois qui précède la reprise des sports pivot-contact, il est conseillé de refaire de la kinésithérapie pour travailler l’équilibre, le renforcement et la réactivité musculaire (ou proprioception).

Certaines fédérations ont mis au point des programmes spécifiques pour limiter les risques d’accidents sportifs, comme par exemple la FIFA avec le programme FIFA 11+ kids

Complications

L'infection

Sa probabilité est d’environ 1%.

Concernant les modalités générales de prise en charge de l’infection, reportez-vous au chapitre sur les infections post-opératoires.

Pour ce qui est spécifiquement de l’infection après plastie du ligament croisé antérieur, la chirurgie de lavage se fait sous arthroscopie, en utilisant les mêmes cicatrices. On ne touche pas au ligament qui a été reconstruit.

La re-rupture

C’est le risque principal. Sa probabilité chez l’enfant est de 10 à 20% en fonction des études. C’est beaucoup plus que chez les adultes, chez qui est la probabilité est de 5 à 10%. De nombreux facteurs y contribuent: plus grande laxité des tissus qui font que le nouveau ligament est plus sollicité, activités sportives plus fréquentes, plus intenses et plus à risque…

Mais le facteur de risque principal est la précocité de reprise des activités sportives. Ainsi, une des particularités du suivi après chirurgie de plastie du ligament croisé chez l’enfant est qu’on est en permanence en train de les freiner.

Les troubles de croissance

Leur probabilité est d’environ 5%.

Les 2 risques sont une déviation de la croissance et un raccourcissement. Quand le trouble de croissance est trop important, cela peut nécessiter une nouvelle intervention. Mais il faut mieux risquer un trouble de croissance, que l’on sait corriger, que de laisser un genou instable s’abîmer, avec les lésions au niveau des ménisques et surtout du cartilage que l’on ne peut pas toujours réparer

La raideur

Chez les enfants, contrairement aux adultes, la récupération de la mobilité pose rarement de problème. Ils récupèrent même trop rapidement, avec des risques de rerupture, comme évoqué précédemment.