La chirurgie de stabilisation de la rotule chez l’enfant

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Avant la chirurgie

La consultation avec l'anesthésiste

Elle est obligatoire, comment avant toute chirurgie, et doit avoir lieu au moins 2 jours avant la chirurgie. Lors de cette consultation, l’anesthésiste va décider avec vous du mode d’anesthésie. Le plus souvent, on réalise une anesthésie générale. Puis, une fois que l’enfant est endormi, on réaliser un bloc, c’est-à-dire que l’anesthésiste injecte sous contrôle échographique un anesthésiant au contact des nerfs qui s’occupent de la sensibilité du genou. Cette anesthésie complémentaire améliore beaucoup le confort après l’opération.

Pour plus de renseignements sur la consultation avec l’anesthésiste, cliquez sur le lien.

La préparation de la peau

Aucun dépilation n’est nécessaire.

Une douche avec le savon habituel doit être faite la veille et le matin.

Pour le reste des consignes, vous pouvez cliquer sur ce lien

L'immobilisation

il faudra bien venir avec l’attelle de genou prescrite à la consultation. Le patient descendra au bloc avec. A son arrivée au bloc, les poches de froid sont mises au congélateur de la salle de réveil. L’attelle sera mise en place immédiatement après la fin de l’intervention.

La chirurgie

Principe

L’instabilité de la rotule (que l’on appelle aussi « patella ») est causée par l’association de plusieurs facteurs. En effet, même si la forme d’un genou est à peu près la même chez tous le monde, il peut exister des petites variations à différents niveaux et c’est l’association de ces variations qui va contribuer à l’instabilité de la rotule. Il n’est pas forcément nécessaire de corriger toutes les facteurs pour obtenir la stabilisation de la rotule.

Actuellement, le technique la plus utilisée consiste à retendre le ligament qui relie le bord interne de la rotule au fémur. Ce ligament est le ligament patello-fémoral médial, ou MPFL en anglais (Medial Patello-Femoral Ligament). Dans cette technique, que l’on appelle communément « MPFL », on utilise comme renfort un tendon. Le plus souvent, il s’agit du tendon du muscle Gracile, qui est un des adducteurs, et qui vient s’attacher en dedans du haut du tibia.

Cette chirurgie est réalisée lors d’une hospitalisation ambulatoire.

Dans les cas complexes comme les luxations permanentes de rotule, il peut être nécessaire de corriger plusieurs défauts au niveau des ligaments, mais aussi de la forme des os. Ces chirurgies nécessitent une hospitalisation d’une semaine suivi d’un séjour en centre de rééducation.

Les temps opératoires

  • Prélèvement du tendon du Gracile par une ouverture en haut et en dedans du tibia.
  • Réalisation d’une ouverture en avant de la rotule et en dedans du fémur.
  • Une extrémité du tendon est attachée à la rotule.
  • L’autre extrémité est passée sous la peau jusqu’à l’ouverture en dedans du fémur, passée à travers le ligament interne du genou qui sert de poulie de réflexion, repassée sous la peau et attachée à la rotule sous tension, ce qui à tendance à rapprocher la rotule du fémur.
  • La peau est fermée par des fils résorbables. Puis on met en place les pansements et l’attelle.
  • Un bandage compressif est mis en place pour limiter l’hématome. Il sera enlevé en salle de réveil au bout de 30 minutes. Une fois le bandage compressif retiré, on met en place des poches de froids qui visent également à limiter l’hématome, et qui seront à changer régulièrement. 
schéma expliquant une des technique pour traité les luxations de rotule: Le MPFL

La durée

La durée de la chirurgie est habituellement de 30 minutes. Si l’on compte le temps de l’installation, de l’anesthésie, de la chirurgie et de la salle de réveil, la durée entre l’entrée du patient au bloc et le retour en chambre est habituellement de 3 heures.

Suites opératoires

Les traitements

Le jour de l’opération, une fois rentré à la maison, il faut prendre systématiquement tous  les médicaments prescrits contre les douleurs. Car l’anesthésie de la jambe va se lever progressivement et il faut que des médicaments soient déjà présents dans le corps pour limiter le risque de douleurs intenses. A partir du lendemain, ces traitements sont à prendre en fonction des douleurs.

Un traitement anti-coagulant n’est jamais nécessaire

Les pansements

Ils ne sont à changer que s’ils sont tachés de sang ou s’ils se décollent. Il s’agit de pansements imperméables, avec lesquels les douches sont possibles. Les cicatrices doivent être protégées par des pansements pour 2 semaines après l’opération puis laissées à l’air. Il peut persister des morceaux de fil résorbable qui vont sécher et finir de tomber d’eux-même. 

Pendant la première semaine après l’opération, il faut régulièrement changer les poches de froid. Il ne faut pas s’inquiéter, ce n’est pas possible d’avoir en permanence du froid sur le genou car les poches se réchauffent vite.

L'attelle, la kinésithérapie et les déplacements

Le genou est immobilisé par une attelle pour 6 semaines. Il s’agit d’une attelle qui sera prescrite lors de la consultation.  Elle comporte des poches de froid et un dispositif de compression. Elle sera mise en place dès la salle de réveil pour limiter l’œdème. La reprise de l’appui est d’emblée autorisée.

L’appui étant autorisé avec l’attelle, l’utilisation des béquilles n’est pas impérative. Pour les long trajets et les déplacements dans les environnements à risque de bousculade comme à l’école, il peut être nécessaire de mettre en place un fauteuil roulant. Si la chirurgie est prévue en période scolaire, il faut prévoir une absence de l’école de 2 à 6 semaines, en fonction des aménagements possibles pour les déplacements.

A la suite de la période d’immobilisation, la rééducation sera débutée, idéalement au rythme de 3 séances par semaine. Il n’y a pas de bénéfice à aller dans un centre de rééducation. En effet, la récupération de la mobilité se fait toujours très bien chez les enfants. Le 1er mois, on limitera la récupération de la flexion à 90° pour ne pas risquer de distendre le ligament en cours de cicatrisation. Le reste du travail sera le renforcement musculaire. Ce travail doit se faire avec le kiné et avec des machines adaptées (vélo d’appartement, presse…). L’électrothérapie n’a aucune place car d’efficacité très insuffisante. La durée de la rééducation est d’environ 3 mois.

La reprise des activités sportives se fait habituellement 4 à 5 mois après l’opération.

Complications

L'infection

Sa probabilité est d’environ 1%.

Concernant les modalités générales de prise en charge de l’infection, reportez-vous au chapitre sur les infections post-opératoires.

La chirurgie de lavage se fait en utilisant les mêmes cicatrices. On ne touche pas au ligament qui a été reconstruit.

La récidive de la luxation

Sa probabilité est d’environ 10%.

Le plus souvent, les phénomènes d’instabilité que l’observe après la chirurgie sont liés à la perte musculaire secondaires à l’immobilisation. Ils se corrigent bien avec la kiné. Il est parfois nécessaire de réintervenir. Dans ces cas, il faut souvent associer la correction de plusieurs facteurs, dont des déformations osseuses.