Les arthrites et les ostéomyélites

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Qu'est-ce que c'est?

Chez l’enfant, à l’occasion du passage de bactéries dans le sang, celles-ci peuvent venir se fixer sur un os ou sur une articulation. Quand l’infection touche un os, cela s’appelle une ostéomyélite. Quand elle est située sur une articulation, c’est-à-dire la zone de jonction entre 2 os, c’est une arthrite.

Chez les enfants de moins de 4 ans, il s’agit le plus souvent de bactéries provenant de la bouche, en particulier une qui s’appelle Kingella Kingae. Cette bactérie est présente sans entraîner de symptôme chez environ 10% des enfants. A l’occasion d’une infection virale, les parois de la bouche vont être fragilisées, ce qui va permettre le passage des bactéries dans le sang.

Chez les plus grands, il s’agit le plus souvent de bactéries de la peau, en particulier le staphylocoque doré.

Il n’existe pas de facteur de risque favorisant la survenue de ces infections. Elles surviennent habituellement chez des patients ayant une immunité normale et les germes en cause n’ont le plus souvent pas de caractère d’agressivité. 

Comment fait-on le diagnostic?

Le premier signe est une douleur sur un os ou une articulation, en l’absence d’un traumatisme. Chez les enfants trop petits pour exprimer une douleur, il peut s’agir d’une boiterie ou de la diminution de la souplesse d’un bras ou d’une jambe.

Des signes classiques d’infection peuvent être associés: fièvre, gonflement, rougeur, augmentation de la chaleur sur la zone douloureuse. Ces signes associés ne sont pas toujours présents, en particulier chez les petits, car le Kingella est une bactérie qui se multiplie lentement, et qui ne va donc pas forcément entraîner une forte réaction de l’organisme.

En cas de suspicion d’infection, il va falloir réaliser un bilan complémentaire en urgence. Ce bilan comporte un prise de sang qui va rechercher une élévation du taux de globules blancs et d’une protéine, la CRP. Ces paramètres ne sont pas spécifiques d’une infection, toute autre perturbation de l’organisme pouvant entraîner leur élévation. Il faudra aussi réaliser une radiographie, qui cherchera une atteinte osseuse et une échographie, qui recherchera un épanchement, c’est-à-dire de liquide dans une articulation. La présence d’un épanchement signe une arthrite. En cas d’ostéomyélite, la radiographie sera le plus souvent normale. Il faudra donc réaliser secondairement un autre examen pour confirmer le diagnostic, soit une scintigraphie osseuse (a), soit une IRM (b). 

(a) scintigraphie osseuse sur laquelle le cartilage de croissance du bas du fémur fixe plus d'un côté que de l'autre, ce qui confirme le diagnostic d'ostéomyélite. (b) IRM montrant une ostéomyélite du haut du tibia.

Quels sont les traitements possibles?

En cas d’arthrite, il faut réaliser au moins une ponction du liquide voire un lavage de l’articulation, car les antibiotiques diffusent mal dans l’articulation et donc le fait d’évacuer la majorité des bactéries va permettre une meilleure efficacité. Chez l’enfant, ceci se fait obligatoirement au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Le liquide est prélevé et envoyé pour analyse, ce qui permettra l’identification de la bactérie. Le traitement antibiotique est débuté pendant l’intervention. Il s’agit d’une antibiothérapie en perfusion (plus efficace que par la bouche) et probabiliste (touchant la plus part des bactéries habituellement retrouvées dans ces infections). Cette antibiothérapie peut ensuite être modifiée, en fonction des résultats des analyses, que l’on a habituellement au bout de 3-4 jours.

En cas d’ostéomyélite, comme les antibiotiques diffusent bien dans l’os chez l’enfant, on peut se contenter d’un traitement antibiotique par perfusion. Le traitement est débuté dès le diagnostic suspecté. L’examen complémentaire de confirmation (IRM ou scintigraphie osseuse) sera réalisé dans les jours suivants.

Pendant l’hospitalisation, on va surveiller l’efficacité du traitement par l’évolution de la température, de la douleur, de l’aspect local d’inflammation et des cicatrices, et par des prises de sang réalisées tous les 2 jours, pour surveiller l’évolution du taux de globules blancs et de la CRP. En cas d’évolution défavorable, un nouveau lavage chirurgical peut être nécessaire.

La durée habituelle du traitement antibiotique par perfusion est de 2 à 5 jours. Pour se permettre de passer aux antibiotiques par la bouche, il faut que l’infection soit suffisamment contrôlée. Un des paramètres principaux de surveillance est la CRP, qui doit être inférieure à 20mg/L.

A la sortie, un traitement antibiotique par la bouche est prescrit pour une durée de 2 à 6 semaines, en fonction de la gravité de l’infection initiale et de rapidité d’amélioration sous traitement. Localement, au niveau de la zone infectée, aucune précaution n’est nécessaire par les tissus ne sont pas fragilisés.

Une fois le traitement terminé, la majorité des patients sont guéris. Chez les enfants, on n’est pas du tout confronté au problème de persistance des bactéries dans l’os comme chez l’adulte. Un suivi pendant la croissance n’est mis en place que dans les cas graves, qui sont rares.

radiographies et scanner montrant une ostéomyélite touchant la zone de crissance du haut du fémur, responsable secondairement d'un trouble de croissance
Radiographie (a) et scanner (b) montrant une ostéomyélite du fémur au contact du cartilage de croissance chez un garçon de 3 ans. 4 ans plus tard, on voit à la radio (c) un raccourcissement et une déformation du haut du fémur avec au scanner (d) un pont d'os (ou épiphysiodèse) qui explique le trouble de croissance.

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